签约健康管理服务协议
机构名称：[信息调入]
[注册信息]

医生姓名：[信息调入]
执业注册编码：[信息调入]
[注册信息]

执业范围：[信息调入]
专业特长：[信息调入]

服务类别：

□ 保健医疗服务
□ 专科医疗服务

服务内容：*

服务项目 支付标准/人次
□ 预约门诊服务 300
□ 在线会诊咨询服务 300
□ 在线会诊咨询组织管理服务 1000
□ 预约门诊会诊服务 0
□ 住院管理服务 0
□ 诊后顾问服务 100
□ 其他

医生签约合作服务费用工作表

银行账号：

□ 开户银行名称
□ 开户名（必须与医生的注册姓名一致）
□ 账号
□ 备注

* 双方应线下商定协议服务的内容和服务价格。

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